deputat PNL, CHIRURG POLITRAUMA, TIMISOREAN

marți, 17 ianuarie 2012

TRANSFORMAREA 2



Avem un sistem. Cum procedăm? (II)
Episodul 2 al serialului publicat in revista Medica Academica

Corpul uman are un număr limitat de simptome pe care le poate exprima. Pe cale de consecință, pe măsură ce medicina avansează și identifică cu precizie tot mai multe boli, constatăm că aceleași simptome sunt comune unui număr mare de boli. Așa că diagnosticul devine din ce în ce mai mult o problemă. În procesul de tratare a unei boli există două momente de incertitudine: diagnosticul și tratamentul. Modul cum rezolvăm aceste două momente de incertitudine ne face doctori mai buni sau mai puțin buni. Dacă punem diagnosticul precis, tratamentul corect ar trebui să fie simplu de făcut.
Există trei feluri de medicină:
1. Medicina intuitivă - acea medicină care tratează situațiile foarte complexe, unde mai multe boli dau simptome intricate; se bazează pe specialiști inteligenți, competenți, bine pregătiți și, mai ales, cu experiență foarte bogată. Aceștia își folosesc cunoștințele și experiența având capacitatea de a intui, fiind capabili să "vadă" modele de diagnostic acolo unde ceilalți văd doar o avalanșă copleșitoare de simptome și semne; au şi capacitatea de a experimenta, fiind capabili să inițieze tratamente și să le adapteze "din mers", identificând modificările imperceptibile ale unor simptome sau semne cu mult înainte ca ceilalți medici să vadă ceva. Din păcate acești specialiști sunt foarte rari și, pe cale de consecință, extrem de scumpi: scump de identificat, scump de educat și antrenat, timpul lor e scump și folosesc aparatură și investigații foarte scumpe. Medicina intuitivă e scumpă.
2. Medicina bazată pe dovezi (evidence based medicine) - modelele de diagnostic sunt mult mai simplu de văzut, fiind ajutate mai mult de investigațiile moderne. Aici inovațiile transformatoare și-au spus cuvântul: imagistica modernă, analizele sofisticate permit diagnosticul de precizie. Experiența experților a fost transformată în ghiduri de diagnostic și tratament. Diagnosticul corect este accesibil unui număr mare de specialiști cu experiență mai redusă. Bineînțeles, şi costurile sunt mai reduse.
3. Medicina de precizie (rule based medicine) - diagnosticul se poate pune foarte precis, și pe cale de consecință tratamentul este simplu și extrem de eficient. Diagnosticul și tratamentul sunt procedurate și precise. Atât de precise încât și un nespecialist poate stabili cursul tratamentului. Înainte de a fi indignați, amintiți-vă că diabeticul știe mai bine decât orice asistentă să își măsoare glicemia și știe mai bine decât medicul să își stabilească doza de insulină; nu e niciun mister în a pune diagnosticul de otită, doar să ai un otoscop; nu e nevoie de un chirurg ca să trateze o plagă superficială, asistenții medicali se descurcă mult mai bine datorită experienței. Aici vorbim de protocoale de diagnostic și tratament care fac medicina mai accesibilă și, în multe cazuri, tratamentul este atât de precis încât putem garanta rezultatul.
De ce toată povestea asta?
Inovațiile transformatoare au rolul de a duce medicina către medicina de precizie, ca tratamentele să fie cât mai precise, să ducă la vindecare și să fie cât mai accesibile. Cine nu vrea să fie tratat ieftin, imediat și să știe că rezultatul pozitiv e garantat? În medicină sunt mii de boli individualizate și mii de sindroame; odată cu dezvoltarea tehnologică, noi și noi boli sunt identificate din masa mare, amorfă a sindroamelor. Ideea e să punem fiecare boală în categoria sa și să o "adresăm" cu modelul de business corect, ceea ce duce la optimizarea resurselor. Bolile ce țin de medicina de precizie să le dăm medicului generalist, care poate fi accesibil și convenabil, iar calitatea e garantată de precizie. Bolile din medicina bazată pe dovezi să le dăm o parte medicului generalist și o parte specialiștilor, dar pe care să îi transformăm din medici individuali în echipe multidisciplinare. Iar bolile din medicina intuitivă să le dăm echipelor multidisciplinare și experților. În acest fel vom optimiza costurile, vom face serviciile tot mai convenabile și vom obține calitatea cea mai bună.
Cum facem toate astea, care sunt mijloacele care facilitează această transformare? Cât durează și cât costă? Aceste transformări nu apar peste noapte și nu se vor produce brusc. Nu sunt adeptul impunerii unor schimbări, pentru că oamenii reacționează prost la schimbare. Ca atare trebuie să acceptăm că schimbarea se va produce treptat: lent la început, inițiată de "inovatori", iar când se atinge "masa critică" rapid, dar niciodată complet. Întotdeauna vor rămâne acei "bătrâni" conservatori care nu se vor schimba, ci vor fi înlocuiți de noua generație.
Modelul de business în medicină
În lume sunt definite trei modele de business: furnizorul de soluții, furnizorul de valoare adăugată și rețeaua de facilitare. Orice business la ora actuală îmbracă una dintre aceste trei forme și nu văd de ce medicina ar trebui să fie diferită.
Furnizorul de soluții: te duci la el cu o problemă nestructurată, are specialiști competenți, face tot felul de analize și îți dă soluția la problema ta. Îl plătești per prestație. Firmele de consultanță sunt prototipul furnizorului de soluții. Dar și medicii sunt la fel: pacienții merg la ei cu o problemă nestructurată, un amalgam de simptome, și medicii, experții bine pregătiți fac tot felul de analize și dau soluția. Pacientul plătește per prestație: consultația + analizele.
Furnizorul de valoare adăugată: te duci la el cu o problemă structurată, ia materia primă, o trece prin procese bine structurate, repetate până la perfecțiune, și rezultă produsul finit; procesele sunt atât de bine perfecționate încât rezultatul poate fi garantat. Plătim produsul finit. Fabricile sunt prototipul. Pacienții au o problemă structurată, de exemplu o hernie, se duc la spital, unde medicii aplică tehnici chirurgicale bine puse la punct de generații de chirurgi, repetate până la perfecțiune, și oferă vindecarea. În teorie e bine, dar în practică e mai complicat, tehnicile nu sunt repetate la perfecțiune pentru că "un chirurg bun are o paletă variată de tehnici", medicii nu garantează vindecarea, iar plata nu se face per rezultat ci per serviciu, adică chiar dacă "operația a reușit, pacientul a murit", operația este plătită.
Rețeaua de facilitare: facilitează schimbul de informații în cele mai diverse domenii. Facebook-ul este un exemplu notoriu. Rețelele trăiesc din abonamente. Ce are asta comun cu medicina? Foarte multe, pentru că medicii înșiși sunt vaste rețele de facilitare, își recomandă pacienții unii altora, recomandă farmacii sau laboratoare de analize. Capitația actuală este un "abonament" primitiv. Aceste rețele de facilitare funcționează, dar primitiv și ineficient.
În concluzie, transformarea va trebui să clarifice modelele de business în medicină și prin aceasta va face ca serviciile oferite să fie mai accesibile, mai convenabile și de calitate.
Accesibilitatea serviciilor medicale
Sunt serviciile medicale accesibile? Cât sunt de scumpe? Dacă vrei calitate trebuie să plătești, dar cine suntem noi să refuzăm calitatea celor care nu pot plăti? Nu toată lumea poate pleca la Viena. Nu toți românii își pot permite să își cumpere medicamente sau implanturi pentru operații. Deci serviciile medicale nu sunt, în general, accesibile. Sunt convenabile măcar? Ce faci când ești bolnav? Te duci la medicul de familie, el te trimite la Casa de Asigurări să îți iei o adeverință, apoi la laborator să îți faci analize, o "poză" și o ecografie; te întorci la medicul de familie și apoi te trimite la specialist, care te trimite și la alte analize și poate la un CT/RMN, te întorci la medicul specialist, care te mai trimite și la alţi 2-3 specialişti și apoi îți dă o recomandare către medicul de familie. În final, te duci la medicul de familie care îți transcrie rețeta și îți dă concediu. Dar nu s-a terminat: mergi din farmacie în farmacie căutând medicamentul. Apoi te întorci la medicul de familie, la control, care te mai trimite la specialist pentru alt control, și în final, după 10 - 15 zile de plimbări, ai în sfârşit un tratament care dă rezultate. Evident, nu e convenabil! Calitate? Studiile făcute arată că 20% dintre prescripțiile medicale au medicamente off-label (neînregistrate în tratamentul bolii respective), prescripții mai mari decât dublul dozei maxime admise sau interacțiuni severe cu alte medicamente prescrise. Deci avem mult până la a avea servicii accesibile, convenabile și de calitate.
Spitalul şi modelul său de business
Unde începem? Hai să începem cu spitalele, pentru că sunt un subiect fierbinte, de care toată lumea știe: s-au închis spitale, fiecare din noi avem o rudă sau un prieten care în ultimele 6 luni a trecut printr-un spital. "Autoritățile" se plâng că spitalele consumă mulți bani, că sunt prost administrate, că sunt găuri negre...etc. Consumatorii, pe de altă parte, cred că "dăm bani degeaba", că dacă mergem în spital trebuie să cumpărăm de toate și să dăm bani la toată lumea, de la portar la medic. Ciudat, pe "cealaltă parte a baricadei", la cei care lucrează în interiorul sistemului, percepția este inversă: că banii nu sunt suficienți, că tarifele ar trebui crescute și salariile sunt mult prea mici. Un studiu publicat în revista Capital arată că 92,1% dintre angajații în Sănătate sunt nemulțumiți sau foarte nemulțumiți de salarii; salariul mediu al medicilor în România este mai mic decât salariul mediu al muncitorilor din industria textilă. Deci, ceva trebuie să fie profund greșit ca și consumatorii, și furnizorii să fie extrem de nemulțumiți. Ce?
Așa cum spuneam în episodul anterior, medicina a evoluat de la o medicină predominant "acută", acum 100 de ani, la una predominant "cronică". Problema e modelul de business, care nu s-a schimbat de 100 de ani. Spitalele, așa cum le știm, s-au înființat acum 100 de ani, doar că între timp cunoștințele medicale s-au multiplicat și au apărut aparate și tehnologii noi. Spitalul a rămas un spațiu perfect adaptat tratamentului bolilor acute, pacienții vin și găsesc toți specialiștii și aparatele necesare diagnosticului și tratamentului în situația în care viața le este pusă în pericol. Ca atare, nu e de mirare că propunerea de valoare pe care o face un spital public este: "tratăm toți pacienții și toate bolile, la orice oră din zi și din noapte". Pentru asta sunt necesari specialiști (dacă se poate cei mai buni) din toate domeniile, aparatele cele mai bune și o armată de asistente, infirmiere, femei de serviciu, brancardieri, mecanici, tâmplari, instalatori, fochiști, paznici. Și în orice moment vei găsi medici, asistente și aparate care stau degeaba, așteptând pacienții. Toate acestea dau costuri indirecte uriașe, de 8/1 față de cheltuielile directe (timpul pe care medicul sau asistenta îl petrec în contact direct cu pacientul). Şi nu avem resurse de a plăti aceste costuri indirecte.
Spitalele trebuie să se transforme. Un spital clinic județean de urgență internează în medie 42.000 cazuri pe an. Toate aceste cazuri sunt de competența unui spital? Să nu uităm că spitalele ar trebui să fie furnizori de valoare adăugată, unde pacienții vin cu probleme bine structurate, diagnostice precise, și, aplicând procese bine puse la punct, cu aparatură modernă, putem rezolva aceste probleme și putem chiar să garantăm rezultatul. Ori în spitalul clinic județean, din 42.000 doar 17.000 sunt cazuri chirurgicale, restul de 25.000 sunt medicale, din care poate 3.000 sunt cazuri complexe, care țin de medicina intuitivă și 22.000 sunt cazuri venite pentru diagnostic, pacienți care se internează că să își facă "toate analizele", care țin de medicina bazată pe dovezi sau medicina de precizie. Care e motivația acestor pacienți, de ce bat ei la ușa spitalelor? Pentru că, așa cum spuneam mai înainte, obținerea, în ambulator, a unui diagnostic este un proces îndelungat de multe zile, care poate fi orice, dar nu convenabil. Și atunci pacienții, căutând servicii convenabile, vin în spital, pentru că știu că aici vin medicii și analizele la ei. În plus, "tradiția" ne spune că medicii cei mai buni se află în spitale(?!). Tehnologia ne-a pus la dispoziție "inovația transformatoare" (disruptive innovation) sub forma investigațiilor extrem de precise, analize de laborator, imagistică CT și RMN. Acestea ne permit să transformăm spitalele.
Să facem un exercițiu de imaginație: să presupunem că pentru fiecare diagnostic în ambulator am aloca 100 lei pentru consultul clinic, 50 lei pentru analize, 280 lei pentru o Tomografie cu substanță de contrast, și tot la al doilea pacient un RMN, adică încă 300 lei, ceea ce ar duce la 730 lei; trebuie să fiți de acord că aș putea diagnostica cam 95% din bolile existente și toate din cele 22.000 de cazuri de mai sus, pentru că cele 22.000 de cazuri sunt medicină bazată pe dovezi sau medicină de precizie. De ce? Pentru că pot: progresul tehnologic a permis ca aceste investigații să fie accesibile, aparatele nu mai sunt prohibitiv de scumpe, ecografele sau electrocardiografele sunt "obligatorii", iar policinicile private încep să își cumpere CT-uri.
Cât cheltuie CNAS pentru acești pacienți în spital? Păi TCP x ICM adică 1500 x 1,2 = 1800 lei/ pacient. Asta înseamnă că pentru fiecare din cei 22.000 de pacienți se pierd (1800 - 730) 1070 lei/ pacient adică 23,540 milioane lei. Și evident că diagnosticul este de cea mai bună calitate în ambulator, pentru că e vorba de medicină bazată pe dovezi sau medicină de precizie, unde nu am nevoie de experții din medicină intuitivă.
Să nu uităm că rămân încă 15.000 de cazuri de chirurgie. Din acestea 5.000 sunt urgente, și 10.000 sunt "la rece", programabile. Doar aceste cazuri sunt de competența spitalelor; spitalele moderne trebuie să fie furnizori de valoare adăugată, în care pacienții vin cu probleme structurate - diagnostic precis și medicii aplică tehnici de tratament bine procedurate, cu aparatură de înaltă calitate și rezultatul este previzibil; rata complicațiilor neprevăzute este atât de precis definită încât putem, în multe cazuri, să garantăm rezultatul. Plata se face per rezultat. Este exact ce vrea pacientul: să știe cât durează, cât costă și dacă îi dăm garanție. Cum se descurcă spitalele publice? Nu prea bine, costurile de tratament sunt foarte mari sau banii nu sunt suficienți, depinde de unde te uiți.
Hai să analizăm costurile! Vorbim de un spital clinic județean de urgență, care are ca propunere de valoare "tratăm toți pacienții, toate bolile, 24/7". Din păcate asta înseamnă că permanent vom aveam medici și aparate și asistente care așteaptă pacienții, pregătiți pentru orice. Ceea ce înseamnă cheltuieli indirecte foarte mari, în raport de 8-9/1 față de cele directe. Un chirurg mediu operează 180 de cazuri pe an, cu o medie de o oră şi jumătate/ operație. Cam 16 operații/ lună, 24 ore/ lună. Programul de lucru este de 35 de ore pe săptămână, la care se adaugă 3 gărzi pe lună (două în timpul săptămânii x 17 ore, una sâmbătă sau duminică în medie de 44 de ore), deci în final muncește / e plătit pentru 215 de ore, și lucrează direct 24. Raportul este de 8/1! Din păcate astea sunt valori medii, există medici care operează 300 de cazuri pe an, și alții care fac 30 pe an. Și nu mai vorbim de faptul că într-o operație intră cel puțin doi medici. Toate astea pentru că propunerea de valoare este greșită. Ea este "construită" pentru medicina acută, unde diagnosticul și tratamentul sunt strâns legate și e folosită să trateze pacienții cronici, unde diagnosticul a fost pus deja de alții.
Clinici monospecialitate pentru cazurile programabile
Și atunci, ideal spitalele ar trebui să fie "fragmentate" în secții/clinici monospecialitate dedicate tratamentului cazurilor programabile: chirurgii devin specializați pe un număr redus de proceduri pe care le fac la perfecțiune; medicul "relaționează" cu pacientul aproape numai în sala de operație, ceea ce va duce la raport de costuri indirecte/directe de 2-3/1, respectiv costuri mai scăzute. În Marea Britanie un medic nu este acoperit de asigurarea de malpraxis pentru proceduri care le face de mai puțin de 50 de ori pe an. Clinica Shouldice este prototipul spitalului modern: aici se operează peste 10.000 de cazuri pe an, doar hernii inghinale. Într-o boală în care există peste 100 de tehnici chirurgicale diferite (pentru că niciuna nu e infailibilă) și cu o rată de recidivă de 5-10%, numele de Shouldice este aproape un mit. Rezultatele sunt impresionante, rata de complicații neprevăzute este sub 0,1%, satisfacția pacienților este de 4,9 pe o scară de la 1 la 5. Costul pentru operație și internare 4 zile în condiții de "country club" este de 2200 dolari, față de 3350 dolari într-un spital general din SUA, unde pacientul stă 1 zi. Diferența e dată de faptul că medicii fac 1.000 operații pe an, ceea ce le permite să atingă perfecțiunea; pacientul e văzut în prima zi de asistenta licențiată, care îl pregătește pentru operație; zilele trei şi patru sunt rezervate kinetoterapeutului care se ocupă de recuperarea pacientului, așadar cheltuiala directă în relația medic-pacient este în sala de operație, ceea ce permite un raport indirecte/directe de 2,2/1. Toate astea duc la rezultatele impresionante. Exemple există: Danderdys Sjukhus (Suedia), unde se fac doar cezariene programate sau Coxa Joint Replacement Hospital (Finlanda), unde se fac doar proteze de șold/genunchi. Având costuri identice cu celelalte spitale, rezultatele sunt impresionante din punct de vedere al calităţii, rata complicațiilor fiind de 0,1 - 0,5%.
Este clar că spitalele generale trebuie să se transforme: să "scoată" în ambulator cazurile de medicină internă ce țin de medicina de precizie și de medicina bazată pe dovezi, să "transfere" spitalelor monospecialitate cazurile chirurgicale programabile și să păstreze doar cazurile de urgență ce țin de medicina intuitivă. Astfel vom avea spitale universitare care tratează 8.000 – 10.000 de cazuri pe an, cazuri complexe, de medicină intuitivă, spitale care vor putea fi finanțate excepțional și care vor asigura o calitate excelentă a tratamentului. Și spitalele generale au toate instrumentele necesare acestei transformări: au ambulatorii, aparate, și pot să se "segmenteze" în noi secții. Aceste noi secții trebuie să fie bine structurate, în chirurgie să fie limitate la un număr de una - două patologii sau chiar una - două tipuri de intervenții/tehnici.
Mai interesant va fi în secțiile de interne! Noi, medicii, suntem educați să lucrăm individual, chiar și în "consulturile multidisciplinare" pacienții sunt văzuți de medici separat, individual. Ca atare, transformarea aici va fi radicală - din secții de neurologie, nefrologie, nutriție, cardiologie, gastroenterologie, trebuie să facem noi secții care să aibă neurolog, nefrolog, nutriționist, cardiolog, gastroenterolog, medici care să lucreze într-o structură colegială capabilă să "rezolve" orice caz, indiferent de complexitate. Asta va reduce drastic costurile indirecte generate de pacienții care așteaptă să fie "văzuți" de medici. Dacă stai să te gândești, în urmă cu 20 de ani aveai șansa să fii mai eficient tratat de medicii interniști, acei maeștrii care știau de toate; problema e că dacă volumul de cunoștințe medicale se dublează la patru ani, volumul cunoștințelor a crescut de 32 de ori în 20 de ani! Acei "interniști" nu mai pot exista în medicina intuitivă de azi. Chiar și Dr. House lucrează în echipă!
(urmarea în numărul viitor)

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu