deputat PNL, CHIRURG POLITRAUMA, TIMISOREAN

miercuri, 9 noiembrie 2011

TRANSFORMAREA

Sistemul medical românesc, încotro? (I)
Aceast articol face parte dintr-un serial publicat in revista Medica Academica



Am pornit de la ideile lui Clayton Christensen, așa cum au fost publicate în cartea sa "The Inovator's Prescription" și am analizat sistemul sanitar românesc prin prisma ideilor sale.
Ca să începem cu dreptul: "medicina" este un serviciu care e caracterizat de accesibilitate (cât e de ieftin sau scump), convenabilitate (cât de la îndemână este, cât timp pierzi pentru a primi acest serviciu) și de calitate.


Sistemul sanitar nu funcționează, e bolnav, e la pământ, în comă, în faliment, etc. De ce? Din cauza subfinanțării, va spune toată lumea în cor. Să fie asta singura cauză? Dacă mâine am avea de două ori mai mulți bani, ar fi mai bine? Sigur, veți spune! Dar pentru cine ar fi mai bine!? Pacienții vor fi îngrijiți de două ori mai bine? Spitalele vor avea medicamente? Poate că da, poate că nu! Părerea mea este că nu! Pentru că subfinanțarea e doar o parte a problemei. Una importantă, dar e ca "suspectul de serviciu", "the usual suspect", în cazul în care cineva caută un vinovat. Că altul cine să fie? Doctorii? Doamne ferește, nu îi vorbesc de rău, că dacă mă îmbolnăvesc? Sistemul? Da, dar numai în măsura în care nu găsește bani. Guvernul? Da, dar ce poate face, că e criză?! EU?! Nici vorbă! Banii sunt problema"Plătim la sănătate și nu primim nimic în schimb, medicamentele le cumpărăm, analizele le plătim, șpagă la doctori trebuie să dăm și dacă te duci la spital nu au de niciunele". Aceasta este opinia consumatorului - "accepted consumer belief". Deci… banii sunt problema! Ei bine, NU!

Banii sunt doar puțini!
România cheltuie doar 4,7 miliarde de euro pe an pe sănătate, ceea ce înseamnă 220 euro/ locuitor/ an și 3,8% din PIB, și din care 3,8 miliarde de euro sunt bani din asigurări, 0,3 miliarde de euro banii guvernului (doar 0,8% din bugetul consolidat!) și 0,5 miliarde de euro sunt bani din buzunar. Dacă ne uităm la Germania, țara care cheltuie cel mai mult, acolo suma folosită pentru sănătate este de 130 miliarde de euro, ceea ce înseamnă 3.351 euro/locuitor/an, reprezentând 10,7% din PIB. Sau la Olanda, țara unde este cea mai eficientă sănătate, unde se cheltuie 38 miliarde de euro, reprezentând 14,8% din PIB și 10% din bugetul de stat, respectiv 3300 euro/locuitor/an. Este clar că nu ne comparăm. Dar contribuția în România este de 10,7% pentru "muncitori" și de 5,5% pentru pensionari, PFA și agricultori; 35% din populația activă nu contribuie cu nimic. În Germania contribuția este de 15,6% din toate veniturile, + coplata fără limite stabilită de fiecare casă de asigurări. În Olanda este de 9% contribuție socială + 4% asigurare obligatorie, procentaj aplicat la toate veniturile, + 4% coplata. Dacă ne mai uităm și la America, amețim: acolo cheltuiala este de 5100 euro/ locuitor/ an, reprezentând 15% din PIB, iar cheltuiala publică este de 23% din bugetul federal! Totul pare minunat! Voi, toți cei care citiți aceste rânduri, ați vrea să trăiți acolo!...
Doar că deficitele bugetare în sănătate, în aceste țări, sunt de 10 - 12%; rata de creștere a consumului de servicii de sănătate este de 9-11% pe an. Astfel, dacă serviciile de sănătate sunt peste 10% din PIB și cresc cu 10% pe an, iar creșterea economică este de 1,2 sau maxim 4% pe an, este clar că consumul de servicii de sănătate crește mai repede decât economia, ceea ce înseamnă erodarea tuturor resurselor și faliment, mai devreme sau mai târziu. Mai devreme în România, unde Guvernul alocă 0,8% din buget, mai târziu în SUA, unde se alocă 23% din buget pentru acoperirea deficitului. Dar, una peste alta, toate se îndreaptă spre faliment. Iată că dacă am contribuții de trei ori mai mari decât în România și aloc de la buget de 80 de ori mai mult pentru sănătate, tot merg spre faliment; deci trebuie că nu banii sunt problema principală. Bine, și atunci ce plătim? Unde se duc banii noștri? Se duc, din păcate, doar pentru "starea de pregătire". Banii, puțini cum sunt, se duc doar pe menținerea în viață a sistemului, ca el să poată să primească pacienții și să îi trateze de pe o zi pe alta.

Doctorii sunt problema?
Dacă întrebați casele de asigurări din toată lumea vor spune: DA! Doctorii sunt problema, ei fac servicii fără măsură, fără justificare și fără să îi poată controla cineva (adică altcineva decât Colegiul Medicilor, adică un alt doctor), și noi (casele de asigurări, n.n.) trebuie să le plătim. Da, e adevărat, avem sisteme de sănătate bazate pe plata per serviciu, "fee for service", și ca atare orice furnizor de servicii va fi tentat să facă cât mai multe servicii ca să încaseze cât mai mulți bani. Și dacă banii sunt puțini, concurența e și mai acerbă și paradoxal prescrierea de servicii inutile devine un sport național, de unde și vorba cântecului (manea) - "fără număr, fără număr". Ok! Asta e o problemă, din două puncte de vedere: prescrierea de servicii nejustificate și inhibarea oricărei dorințe de a face profilaxie. Toată lumea din sănătate vorbește de profilaxie, dar dacă noi, doctorii, vrem să facem servicii de sănătate, fără număr, avem nevoie de bolnavi, nu de oameni sănătoși. Ca atare, nimeni nu e esențial interesat să aibă "asigurați" sănătoși, ci doar mulți, mulți bolnavi. În plus, sunt 9999 coduri de boală și implicit de facturare de servicii, dar nu este niciunul care să codifice "să ții asiguratul sănătos", "să înveți pacientul despre boală și tratament", "să te asiguri că pacienții urmează tratamentul" și/sau "să înveți pacienții să trăiască sănătos"! Cum să facturez eu, doctorul, servicii de profilaxie, când ele nu sunt plătite?! Aici nu vorbim de vaccinări, ci vorbim de acele 1001 de mici gesturi care reprezintă profilaxia adevărată, "wellness-ul" oamenilor. Deci, doctorii sunt o parte a problemei, dar ei doar joacă așa cum cântă sistemul.

Sistemul e problema?
Sistemele sanitare de peste tot sunt vechi de când lumea. Medicul de familie sau spitalul sunt modele vechi de peste 100 de ani, create și dezvoltate atunci când medicina era doar o medicină a bolilor acute. Bolile cronice nu erau cunoscute acum 100 de ani. Diabetul de tip I era boală acută până la descoperirea insulinei, acum 80 de ani. Insuficiența renală cronică era o boală acută până acum 50 de ani, când s-a descoperit hemodializa. Boala coronariană era o boală cvasi-acută până acum 40 de ani, când s-a descoperit stentarea. Ele sunt acum boli cronice. Medicina a făcut miracole, oameni care acum 70 sau 30 de ani ar fi murit în câteva luni, în prezent supraviețuiesc până la adânci bătrâneți și calitatea vieții lor este incredibil de bună. Inovațiile tehnologice au schimbat lumea. "Dissruptive innovations", inovațiile transformatoare au transformat medicina crescând durata de viață și calitatea vieții. Și nu se vor opri aici. Viitoarele inovații transformatoare vor schimba din nou medicina, făcând din bolile cronice de azi, din nou, boli acute. Vom fi capabili să tratăm diabetul tip I identificând gena responsabilă de deficitul de insulină și să o "reparăm". Vom fi capabili să manipulăm HDL-ul și LDL-ul și plăcile de aterom să devină istorie antică. Vom învăța să "creștem" nefroni și să restaurăm funcția renală. Când? Viitorul a început ieri. Cancerul mamar este o boală cronică, dar în cazul cancerului mamar cu receptori HER2+ este o boală acută, Herceptinul obținând vindecări de peste 75% fără chirurgie sau chimioterapie sau radioterapie. Leucemia mieloidă cronică a devenit o boală acută grație imatinibului (Gleevec) care obține vindecări peste 90%. Miopia a devenit o boală acută datorită chirurgiei laser.
Problema este că azi, în timp ce citiți aceste rânduri, până la vârsta de 35 de ani, 1/3 din oameni au o boală cronică, până la 65 de ani, 2/3 au cel puțin o boală cronică, iar 90% din cei de peste 70 de ani au două sau mai multe boli cronice. Bolile cronice absorb peste 75% din costurile de sănătate din orice sistem. Și sistemul nu e deloc pregătit pentru asta. Sistemul acționează ca și cum ar fi vorba, încă, de boli acute. Toate modelele de business sunt învechite, consecința fiind că ele sunt greoaie, ineficiente și scumpe. Serviciile oferite nu sunt accesibile (ca preț), convenabile (se obțin greu, cu mult timp pierdut) și calitatea este îndoielnică.
Ok, dar noi toți nu avem nicio vină? Din cele două, trei sau patru boli cronice pe care o să le avem la peste 70 de ani, cel puțin una își are originea în stilul nostru de viață, care include sedentarismul, tutunul și alcoolul.
Educația medicilor se bazează pe sisteme învechite, de unde și improbabilitatea lor de a se schimba. Medicina se învață din "cărți", dar în mare parte prin imitație: noi, medicii, învățăm de la maeștrii noștri, îi copiem în tehnici și chiar în atitudini. Chirurgii văd la maeștrii lor că stăpânesc 30 - 40 de tehnici chirurgicale diferite, în 10 - 20 de boli diferite. Și cred că a fi chirurg înseamnă să fii "polivalent", să știi de toate. Dacă faci în fiecare zi altă operație e foarte greu să îți îmbunătățești performanțele, dar dacă faci în fiecare zi aceeași tehnică poți spera să atingi perfecțiunea. Și pacienții asta vor, să fie operați perfect.
În plus, medicii sunt educați să lucreze individual, singuri, povestea cu pacienții tratați în echipe "multidisciplinare" fiind doar o poveste. E vorba, de fapt, de pacienți "văzuți", individual și în parte, de mai mulți medici. Nici vorbă de patru sau cinci medici din specialități diferite care să stea în jurul aceleiași mese și să discute cazurile complexe. În plus, volumul de informații medicale se dublează la fiecare patru ani, și 90% din informații sunt în reviste. Consecința: este practic imposibil să fii la curent cu noutățile.
Deci: banii sunt prea puțini, sistemul e învechit, doctorii sunt "depășiti", și noi toți vom renunța la obiceiurile nesănătoase începând de mâine, că azi avem treabă.

Ce e de făcut? Reformă sau Transformare?
Conform Dicționarului Explicativ al Limbii Române, “reformă” este o “transformare politică, economică sau socială cu caracter limitat (...) pentru a obține o ameliorare sau progres; schimbare în sânul unei societăți (care nu modifică structura generală a acelei societăți).
Este evident că avem nevoie de transformare, dar cum? Și aici încep dezbaterile interminabile, care de cele mai multe ori se limitează în a fi ședinte de exorcism. Doctorii și reformiștii se adună și țipă unii la altii, fiecare centrat pe problema lui individuală; după ce au țipat și și-au vărsat năduful, pleacă acasă păstrând în suflet frustrarea că "nimic nu se va schimba". Asta pentru că nu există o hartă credibilă a drumului pe care trebuie să îl urmăm în încercarea noastră de a transforma medicina. Pentru a "vedea" drumul trebuie să înțelegem "destinația".

Care sunt nevoile pe care sistemele de sănătate trebuie să le împlinească?
Care sunt actorii și care sunt nevoile fiecăruia dintre ei?

Ce vrea pacientul?
1. "Să mă faci sănătos când sunt bolnav!" aici e simplu de înțeles. Dar nu ne descurcăm grozav. Mai ales dacă pacientul are mai multe boli.
2. "Să mă ții sănătos!" aici e greu, pentru că un sistem cu "plata per serviciu" va favoriza boala, nu sănătatea.
3. "Propășirea financiară!" asta înseamnă lucruri diferite: când ești tânăr înseamnă mașină, casă, excursii, când treci de 40 de ani înseamnă siguranța zilei de mâine, că la "bătrânețe" o să ai siguranța pe care ți-o dau, momentan, banii. Și aici habar n-avem ce e de făcut!
4. "Să nu dau faliment luptând cu boala!" peste tot în lume poți da faliment luptând cu boala. În România, probabilitatea e mult mai mare.

Ce vrea medicul/ furnizorul de servicii de sănătate?
5. "Să fiu plătit la timp, la justa valoare și fără hărțuială!" aici e complicat: cine știe care e justa valoare a serviciilor?!
a. Medicii/furnizorii care lucrează pe modele de business învechite, ineficiente și neadaptate la medicina modernă?! Nu.
b. Concurența poate stabili pretul just? Nu, pentru că sistemul este atât de fragmentat și schizoid încât nu există concurență reală. Nu poți compara sistemul public cu cel privat, atât timp cât sistemul public își face "prețurile" fără a ține cont de valoarea de amortizare a clădirilor și aparatelor, care sunt cadou de la stat. În plus, încă nu există o concurență reală pe piața privată care să dea prețuri reale.
c. Casele de asigurări habar nu au de valoarea justă a serviciilor. Ele sunt îngrozite de posibilitatea (sigură) că le sunt facturate servicii inutile și sunt paralizate de lipsa banilor. Și atunci ce pot să facă decât să hărțuiască furnizorii și să îi plătească cu întârziere?! CNAS datorează, azi, peste 1 miliard de euro (!)  sistemului farmaceutic.
d. Pacienții nu știu nici atât, pentru că nu există o piață matură ca să poată compara prețurile în raport cu calitatea. În plus, sunt ademeniți cu carduri de fidelizare și reduceri năstrușnice.

Ce vrea plătitorul de servicii?
6. "Să plătesc serviciile la valoarea lor justă, să nu plătesc servicii inutile.Și ne întoarcem la valoarea justă. Dar dacă pacientul e și plătitor, care e valoarea justă? Și prima "poruncă" ne spune că pentru el valoarea justă e legată de vindecare; pacientul nu vrea consulturi sau analize sau tomografii, el vrea să fie făcut sănătos și vrea, totodată, să știe cât costă și cât durează și dacă calitatea e atât de bună încât medicul dă garanție.

Ce vrea angajatorul?
Cine e ăsta și ce vrea el? Ăsta e cel care produce plusvaloarea în orice țară, cel care "face banii" din care vrem noi toți o felie. Și pe el nu l-a întrebat nimeni.
7. "Să am muncitori sănătoși și fideli!" Sănătoși? În 2009 zilele de concediu medical au atins 5% din total zile lucrate, adică 5% din costul forței de muncă a fost trecut la pierderi. Fideli? În 2010 costurile cu forța de muncă au crescut cu 7,2%, din care doar 3,5% au mers în creșteri salariale, 1,5% în impozitarea bonurilor de masă, restul fiind consumat în formarea de personal. În 2010 fluctuația de personal a fost mare, indusă și de criză. Companiile s-au restructurat, în 2008, 2009 s-au restrâns și apoi, odată cu creșterea economică din afara României, au angajat muncitori pe care au trebuit să îi califice. Pentru asta au cheltuit peste 300 de milioane de euro. Adică 300 de milioane de motive pentru ca acești muncitori să nu își părăsească locul de muncă.

Ce vrea politicianul?
8. "Voturi, și sănătate pentru toți". Cine a câștigat voturi, în România, vorbind de sănătate?

Cum procedăm?

(urmare în numărul viitor)

2 comentarii:

  1. Cu tot respectul pentru analiza dvs., nu exista o legatura directa intre valoarea cheltuielilor per capita si deficitul bugetar al sistemului. Si chiar daca ar fi, calitatea sistemului de sanatate depinde in primul rind de nivelul cheltuielilor per capita
    http://www.who.int/healthinfo/paper29.pdf
    Putem discuta despre rata de crestere anuala a bugetului, despre capacitatea reala de absorbtie a sistemului, dar oricum ar fi daca va urcati intr-o mașină de 5000 de eur e cu totul alta experienta ca intr-una de 50000 de eur. Ca deocamdata lumea buna se trateaza in Austria.
    Si visavis de faimoasa contributie: pentru invatamint nu exista o taxa speciala, nu?

    RăspundețiȘtergere
    Răspunsuri
    1. Evident ca nu exista o legatura directa intre cheltuiala per capita si deficit, daca asta se intelege, este gresala mea. Calitatea depinde si de nivelul cheltuielilor.
      Trebuie sa imi fac "mea culpa': nu am mai postat nimic de multa vreme.
      Pe de alta parte deschideti un topic foarte interesant: despre invatamant. Ca sa raspund asa, "pe graba", va spun ca clientul sistemului de invatamant (celputin cel obligatoriu) este statul si el trebuie sa plateasca. Pentru invatamantul superior clientul este doar partial statul, si acolo platesc si statul si studentii. In cazul sanatatii clientii sunt mai multi: statul evident, dar si asiguratii, si angajatorii. Deci contributia trebuie sa fie din partea tuturor.
      PS. comentariul dumneavoastra este excelent: mai vreau!

      Ștergere